2016年8月11日8時23分，在淄博市博山區(qū)省道S236線（博沂路）與北山路“T”形路口，一輛沿北山路由西向東行駛的拖拉機變型運輸車，先后沖撞沿博沂路由北向南正常行駛的一輛非機動車（電動自行車）和三輛機動車（公共汽車、電動汽車、采血車），造成11人死亡（8人當場死亡，3人送醫(yī)院搶救無效先后死亡），21人受傷，直接經(jīng)濟損失650余萬元。

　　事故發(fā)生后，省委、省政府高度重視，省委書記姜異康、省長郭樹清及副省長王隨蓮、王書堅、孫立成、張務鋒分別作出批示，要求全力救治傷員，妥善處理善后，查明事故原因，切實加強交通安全工作。副省長、省公安廳廳長孫立成立即帶領省有關部門負責同志趕赴事故現(xiàn)場，對傷員救治、事故調(diào)查、善后處理、輿情引導、強化道路交通安全等工作提出了明確要求。

　　國務院安委會辦公室及公安部、交通運輸部、農(nóng)業(yè)部等部委相繼派出有關負責同志，事發(fā)當天連夜趕赴事故現(xiàn)場，了解情況、指導救援、督導事故調(diào)查處理工作。

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第236號）和《山東省重大道路交通事故責任調(diào)查處理工作意見(試行)》（魯政辦發(fā)〔2010〕4號）等有關規(guī)定，省政府于8月11日批準成立了由省安監(jiān)局牽頭的淄博市博山區(qū)“8?11”重大道路交通事故責任調(diào)查組，省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會、省交通運輸廳、省農(nóng)機局和淄博市政府派員參加。事故責任調(diào)查組下設技術組、管理組、綜合組、責任追究組，聘請有關專家參與原因分析。邀請省檢察院派員參加事故責任調(diào)查。

　　事故責任調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過周密細致的現(xiàn)場勘察、檢驗測試、技術鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理及事故防范整改措施建議�，F(xiàn)將有關情況報告如下：

　　一、基本情況

　　（一）事故車輛和駕駛人情況

　　1、肇事拖拉機變型運輸車及其駕駛人情況

　　（1）車輛情況。肇事拖拉機變型運輸車懸掛山東N90876號牌，登記所有人為李同同（駕駛人李建忠之子），地址為臨邑縣臨邑鎮(zhèn)（現(xiàn)更名為邢侗街道辦事處）路家廟村155號。該車于2004年12月1日初次登記，2008年12月1日變更為現(xiàn)車主李同同，未辦理抵押登記。該車車輛行駛證顯示，車輛品牌系時風牌，廠牌型號SF5815P，發(fā)動機號碼234202，車輛識別代號P64750001681，車輛使用性質(zhì)為貨運，核定載質(zhì)量1980千克（從事故現(xiàn)場提取了該車另一本行駛證，核定載質(zhì)量8800千克），車輛檢驗有效期至2016年12月31日，承檢單位為德州市寧津縣農(nóng)機監(jiān)理站。該車在大地保險臨邑支公司投保交強險12.2萬元，終止日期至2016年11月1日。經(jīng)實車查驗，該車與其注冊登記信息不符。該車發(fā)動機號碼 Y4100Q/Y61112456H，車輛識別代碼未發(fā)現(xiàn)。據(jù)鑒定，該車非法改裝，車架加長61厘米，車廂加長87厘米，后輪鋼板彈簧由“9+6”片加到“13+9”片；制動性能不良，右前輪制動蹄片與制動鼓內(nèi)表面約70%面積接觸，左后輪約80%的面積接觸。事故發(fā)生時，該車實載7740千克，超載290%，時速不低于81公里/小時（北山路限速50公里/小時）。該車持有道路運輸證，證號371424311541,發(fā)證機關為德州市臨邑縣交通運輸管理所。

　�。�2）駕駛人情況。李建忠（事故中死亡），肇事拖拉機變型運輸車駕駛人，男，漢族，1968年6月21日出生，身份證372428196806210316，住址為臨邑縣臨邑鎮(zhèn)（現(xiàn)為邢侗街道辦事處）路家廟村155號。準駕車型C1D，駕駛證372428196806210316，檔案編號372410609219，初次領證日期2005年6月20日，有效期至2021年6月20日，發(fā)證機關德州市公安局交通警察支隊，駕駛證狀態(tài)為違法未處理（2013年12月至2016年8月11日，共有10條交通違法信息，其中1條未繳款，交通違法記分0分）。淄博市公安鑒定中心對駕駛人李建忠進行乙醇及毒品鑒定，血液中未檢出乙醇及甲基苯丙胺成份。

　　2、事故電動自行車及其駕駛人情況

　　“愛瑪”牌電動自行車，車輛型號TDR248Z，電動機編號WLMG102004004120，車架號39402NQ0E429120，燃料種類為純電動，車輛制造企業(yè)為美林娜（天津）自行車有限公司，車輛銷售企業(yè)為博山光明摩托車銷售有限公司，銷售時間2010年5月9日。車輛所有人及駕駛人沈凌云（事故中死亡），1975年12月2日出生，身份證370304197512021022，住址為淄博市博山區(qū)趙家后門街17號樓3單元601號。

　　3、事故公共汽車及其駕駛人情況

　�。�1）車輛情況。魯CG1836號公共汽車（宇通牌大型普通客車），車輛型號ZK6805BEVG1，車輛識別代號LZYTEGAWXF1051670，車輛發(fā)動機號MHD002533C，車輛檢驗有效期至2016年12月31日。在太平洋財產(chǎn)股份有限公司淄博中心支公司投保交強險12.2萬元，未投保其他保險險種，保險終止日期2016年12月9日。機動車所有人為淄博市公共汽車公司臨淄分公司，登記住址淄博市臨淄區(qū)齊城路47號，初次登記日期2015年12月17日，無轉(zhuǎn)移登記記錄，車輛使用性質(zhì)為公交客運。機動車狀態(tài)為違法未處理。該車核定載客40人，事發(fā)時實載25人。

　�。�2）駕駛人情況。事故公交車（魯CG1836）駕駛人，王欣琨（事故中受重傷），男，漢族，1984年8月5日出生，身份證370304198408053512，住址淄博市博山區(qū)域城鎮(zhèn)羊欄河村1號院6號。準駕車型A1A2D，駕駛證370304198408053512，檔案編號370300434322，初次領證日期2004年3月17日，發(fā)證機關淄博市公安局交通警察支隊，有效期至2026年3月17日，駕駛證狀態(tài)正常。

　　4、事故電動四輪汽車及其駕駛人情況

　　“時風”牌電動汽車，無號牌，電動機號1408030010，電動機型號CYT5B-60，車輛識別代號L7SD4B466E1719778，燃料種類純電動。設計最高車速44公里/小時，核定載客人數(shù)4人，實際載客人數(shù)1人。車輛制造日期2014年9月19日，制造企業(yè)山東時風（集團）有限責任公司，銷售企業(yè)淄博金漢德電動車銷售有限公司，銷售時間2014年10月10日。車輛購車發(fā)票登記所有人及駕駛人王加忠（事故中死亡），1947年4月16日出生，身份證370304194704166214，住址淄博市博山區(qū)柳杭路45號2單元501號。未取得機動車駕駛證。

　　5、采血車及其駕駛人情況

　�。�1）車輛情況。魯CB9518號采血車（金龍牌重型非載貨專項作業(yè)車），車輛型號XMQ5160XYL，車輛識別代號LA6R1FSE5AB101627，車輛發(fā)動機號J61QAA60174，車輛檢驗有效期至2016年9月30日。在陽光財產(chǎn)保險公司山東分公司淄博中心支公司投保交強險12.2萬元、三者險10萬元、車損險17.02萬元、駕駛員險2萬元，不計免賠，保險終止日期2016年9月7日。機動車所有人淄博市中心血站,登記住址淄博市張店區(qū)人民西路55號,初次登記日期2010年9月14日，無轉(zhuǎn)移登記記錄，車輛使用性質(zhì)為非營運。機動車狀態(tài)正常。該車核定載客10人，實際載客3人。

　　（2）駕駛人情況。事故采血車（魯CB9518號）駕駛人，李仁中（事故中輕傷），男，漢族，1970年9月15日出生，身份證370602197009154315，住址淄博市張店區(qū)北西六路30號院3號樓2單元302號。準駕車型A1A2，駕駛證號370602197009154315，檔案編號370300053718，初次領證日期1994年6月14日，發(fā)證機關淄博市公安局交通警察支隊，駕駛證有效期至2020年6月14日，駕駛證當前狀態(tài)正常，交通違法記分0分。

　�。ǘ�）相關涉事單位情況

　　1、德州市寧津縣農(nóng)機監(jiān)理站有關情況

　　寧津縣農(nóng)機監(jiān)理站為寧津縣農(nóng)業(yè)機械管理局內(nèi)設機構，股級。主要職責是承辦拖拉機、聯(lián)合收割機登記申請的受理、核發(fā)牌證、拖拉機檢驗等工作，承辦拖拉機、聯(lián)合收割機駕駛證申請的受理、審查和考試等工作，對農(nóng)業(yè)機械作業(yè)區(qū)域內(nèi)的農(nóng)業(yè)機械進行安全監(jiān)督檢查。寧津縣農(nóng)機監(jiān)理站現(xiàn)有事業(yè)編制人員3人，合同制工人8人，寧津縣農(nóng)機局黨組成員、副局長王萬風（因涉嫌濫用職權罪，已被立案偵查），兼任農(nóng)機監(jiān)理站站長并分管農(nóng)機監(jiān)理工作，負責農(nóng)用機械的登記、注冊、審驗工作。

　　肇事車于2004年12月在寧津縣農(nóng)機監(jiān)理站初次登記，2008年12月由王萬風為其辦理變更登記，變更為現(xiàn)車主李同同（肇事司機李建忠之子），并為其辦理了行駛證，該行駛證核載質(zhì)量為1980千克。后來，李建忠聲稱行駛證丟失，王萬鳳又為其補發(fā)了行駛證，補發(fā)的行駛證核載質(zhì)量為8800千克。經(jīng)調(diào)查，肇事車是通過寧津縣農(nóng)機監(jiān)理站一套單機版農(nóng)機登記管理系統(tǒng)進行的變更登記，無法通過系統(tǒng)進行正常年檢。因此，2008年-2016年期間，肇事車的兩本行駛證，均由王萬鳳通過人工為肇事車輛辦理年檢手續(xù)。

　　2004年12月27日，省公安廳、省農(nóng)業(yè)機械管理辦公室下發(fā)《關于農(nóng)用運輸車和上道路行駛的拖拉機牌證及駕駛證管理移交工作有關問題的通知》（魯公發(fā)〔2004〕289號），要求包括變型拖拉機（運輸）在內(nèi)的農(nóng)用運輸車應于2005年2月28日前移交公安交警部門。肇事車屬于農(nóng)機部門向交警部門移交的車輛。經(jīng)調(diào)查，在寧津縣農(nóng)機監(jiān)理站未查到肇事車的移交臺賬，寧津縣交警大隊提供的移交臺賬中也無肇事車輛移交信息。2011年9月2日，省農(nóng)機辦下發(fā)了《關于認真貫徹農(nóng)業(yè)部<關于嚴格禁止違規(guī)發(fā)放拖拉機牌證的通知>全面依法清理違規(guī)拖拉機牌證的通知》（魯農(nóng)機管字〔2004〕24號），要求各地報送移交情況。經(jīng)調(diào)查，寧津縣農(nóng)機局上報違規(guī)拖拉機牌證清理數(shù)量為零。

　　2、臨邑縣隆華創(chuàng)科機械有限公司有關情況

　　臨邑縣隆華創(chuàng)科機械有限公司，2013年9月9日成立，法人代表楊吉生，注冊資金600萬元，經(jīng)營范圍為石油機械設備加工、制造、銷售，位于山東臨邑經(jīng)濟開發(fā)區(qū)。2016年3月，臨邑縣隆華創(chuàng)科機械有限公司與山東鋼鐵股份有限公司萊蕪分公司簽訂合同，規(guī)定由臨邑隆華創(chuàng)科機械有限公司提供750異型鋼5件軋鋼配件。8月10日，公司法人楊吉生與李建忠商定，由李建忠駕駛肇事車前往萊蕪送貨，到達目的地后按每噸100元過磅支付運費。當晚11時，肇事車在該企業(yè)車間裝貨，在核定載重1.98噸的肇事車上裝了7.7噸軋鋼配件，嚴重超載。

　　3、G20青銀高速公路章丘收費站有關情況

　　G20青銀高速公路章丘收費站始建于1993年，隸屬山東高速股份有限公司濟南分公司，在G20青銀高速公路300公里處，設南、北兩個站口，共有5入9出共14條車道，其中ETC車道4條（南北崗各2條），自動發(fā)卡車道3條（南崗1條，北崗2條）。收費站站長魏星田，現(xiàn)有55名工作人員，實行站長負責制，收費班組實行“四班三運轉(zhuǎn)”不間斷運行模式。

　　4、S29濱萊高速公路博山收費站有關情況。濱萊高速公路博山收費站始建于1999年，隸屬齊魯交通發(fā)展集團有限公司淄博分公司，在濱萊高速公路99公里處，有3進4出7個收費車道，其中人工車道5條（上路口2條，下路口3條），ETC車道2條（上路口1條、下路口1條）。收費站站長張連民，現(xiàn)有工作人員48人，實行站、中隊、值班崗位的管理模式。

　　8月11日5時36分許，肇事拖拉機變型運輸車（山東N90876）從G20青銀高速公路章丘收費站上高速，后轉(zhuǎn)S29濱萊高速公路，于7時03分許到達博山收費站出口，在博山收費站出口通道內(nèi)發(fā)生追尾事故，并在附近滯留一小時左右。

　　5、臨邑縣交通運輸管理所有關情況

　　臨邑縣交通運輸管理所是臨邑縣交通運輸局下屬獨立法人單位，負責管理全縣道路客貨運輸企業(yè)，時任所長靳懷軍（現(xiàn)任臨邑縣交通運輸局政策法規(guī)科科長）。2010年10月28日，肇事車在臨邑縣交通局運管所辦理了道路運輸證。2011年，該車進行了正常審驗。2012年12月17日，因經(jīng)營許可證號發(fā)生變化，臨邑縣交通局運管所為其換發(fā)了證號為魯交運管徳字371424311541號的道路運輸證，并加蓋了審驗專用章，有效期截止到2013年12月16日。經(jīng)審驗經(jīng)辦人和有關人員辨認及比對審驗專用章印模，該車2013-2015的審驗專用章系偽造。

　�。ㄈ�）事故道路情況

　　1、事故現(xiàn)場情況。事故現(xiàn)場位于淄博市博山區(qū)省道S236線（博沂路）與北山路“T”形路口處，設有交通信號燈，事故發(fā)生時南北方向為直行通行狀態(tài)，路口三個方向設有闖紅燈記錄儀，路口東側有公安監(jiān)控設備。

　　2、事故道路情況。省道S236線（博沂路）為南北走向，是博山區(qū)至淄川區(qū)的主干道，為分向式二級公路，建設標準為一級路，路面寬29米，路基寬30米，設計速度80公里/小時，瀝青路面，雙向6條機動車道、2條非機動車道。淄博市博山區(qū)市政園林局負責日常管養(yǎng)。

　　北山路為東西走向，連接濱萊高速博山出口和省道S236線（博沂路），全長2273米，城市主干道Ⅱ級標準，設計行車速度50公里/小時，瀝青路面，雙向4條機動車道、2條非機動車道。北山路由西向東呈下坡趨勢，全路段共有8個坡段，平均縱坡為1.88%，最大縱坡為4.31%,其中最后兩個坡段的坡度及坡長分別為：-4.31%，415米；-0.19%，150米。2014年2月，該路曾被確定為市級危險點段。博山區(qū)交警部門會同市政園林等部門進行了整治，并重新施劃了道路交通標線。淄博市博山區(qū)市政園林局負責保潔和道路維修管理。

　　2014年以來，博沂路與北山路“T”形路口共發(fā)生2起人員死亡事故，2015年10月16日事故死亡1人，本次事故死亡11人。

　　3、道路安全設施設置情況。省道S236線（博沂路），“T”形路口北，路寬2930厘米，雙向6條機動車道、2條非機動車道；“T”形路口南，路寬3020厘米，雙向6條機動車道、2條非機動車道。道路中心設置隔離護欄，施劃路口通行標線，設有監(jiān)控提示標志。

　　北山路由西向東，在右側設置標志牌27個（其中減速、限速標志牌19個，下坡警告標志2個），曝閃警示燈1個，仿真警車1臺，監(jiān)控卡口1處，減速振蕩線31組，信號燈1處，電子警察1組。本路段交通設施由博山區(qū)交警大隊依據(jù)《道路交通標志標線》（BG5768.2-2009）規(guī)定設置。

　　4、道路建設情況。省道S236線（博沂路），2006年實施路面維修改造。設計單位為山東東泰交通規(guī)劃設計院有限公司，施工單位為山東省公路工程總公司，監(jiān)理單位為聊城三山公路工程監(jiān)理有限公司。該項目2006年交工驗收為合格，2008年竣工驗收評定為優(yōu)良工程。2008年7月，根據(jù)博山區(qū)人民政府、淄博市公路管理局、淄博市交通局三方協(xié)議，該路段交由淄博市博山區(qū)政府負責管養(yǎng)，具體負責單位為博山區(qū)市政園林局。

　　北山路全長2273米，2007年竣工通車。建設標準為城市主干道Ⅱ級標準，設計行車速度50公里/小時，雙向4車道、2條非機動車道，路面寬22米，外側各5米寬人行道。道路建設的各項平、縱面指標符合《城市道路設計規(guī)范》（CJJ37--90）要求。建設單位為淄博市博山區(qū)建設局，設計單位為山東天為工程技術有限公司，施工單位為青島巴龍建設集團有限公司，監(jiān)理單位為淄博政達市政監(jiān)理公司。

　　5、事故路段天氣情況。事發(fā)地點8月11日上午8時至9時，氣溫29.5-30.8℃，南風2～3級，天氣晴間多云，能見度良好。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況

　�。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過

　　8月10日22時左右，李建忠駕駛牌號為山東N90876號的肇事拖拉機變型運輸車（李建忠之妻宋海英同行），在臨邑縣隆華創(chuàng)科機械有限公司裝載了五個總重7740千克的軋鋼機用導衛(wèi)配件，收貨單位是萊蕪市萊鋼集團型鋼廠。8月11日3時許，該車從臨邑縣邢侗街道辦事處路家廟村出發(fā)，前往萊蕪市送貨。該車先后駛經(jīng)省道249、省道248、濟陽縣溝楊浮橋、省道321；5時36分，從G20青銀高速公路章丘收費站上高速，后轉(zhuǎn)S29濱萊高速公路，7時03分到達濱萊高速博山收費站。在博山收費站出站收費通道內(nèi)，拖拉機變型運輸車因剎車不及，與前方等待繳費的兩輛車（魯CVH876號別克轎車、魯SHM365號長城哈弗H6小型普通客車）追尾，造成兩輛車輕微財產(chǎn)損失。李建忠向大地保險公司報案，待大地保險公司博山支公司理賠員趙溪武處理完事故現(xiàn)場后，李建忠駕駛該車于8時03分駛出收費站，在收費站外廣場商定了賠償事宜。隨后，李建忠駕駛拖拉機變型運輸車，沿北山路由西向東下坡行駛，前往博山城區(qū)修車并籌集賠償款。

　　8時23分，李建忠駕駛拖拉機變型運輸車，沿北山路外側機動車道由西向東進入事故發(fā)生地點。此時，東西（北山路）方向交通信號為紅燈，南北（博沂路）方向交通信號為綠燈。

　　8時23分，沿博沂路由北向南，有電動自行車（非機動車道）、公共汽車（第三車道）、電動汽車（第二車道）、采血車（第一車道）四輛車并排行駛，進入事故發(fā)生地點。

　　李建忠駕駛拖拉機變型運輸車闖紅燈，撞向電動自行車，并將其撞擠在公共汽車的右前門處；碰撞使公共汽車作逆時針旋轉(zhuǎn)，導致公共汽車的左前角與采血車的右前角發(fā)生碰撞；拖拉機變型運輸車作順時針旋轉(zhuǎn)，在慣性和離心力的作用下，拖拉機變型運輸車車廂內(nèi)的兩個軋鋼機用導衛(wèi)配件脫離車廂，砸入公共汽車內(nèi)；拖拉機變型運輸車在順時針旋轉(zhuǎn)過程中，又撞向電動汽車并推動其向東運動，碰撞路邊宣傳牌、石子堆后停止。

　�。ǘ�）應急處置情況

　　8月11日8時25分，博山交警大隊接到事故報警后，立即趕赴事故，進行事故救援和現(xiàn)場勘查，同時逐級進行了報告。淄博市和博山區(qū)兩級政府接到事故報告后，迅速啟動重大事故應急預案，成立了應急處理和善后工作領導小組,及時組織開展事故救援和善后處理等工作。淄博市和博山區(qū)有關領導同志第一時間趕往事故現(xiàn)場和醫(yī)院指揮救援和傷者救治。一是立即調(diào)集工程機械、消防、救護等車輛和人員開展現(xiàn)場救援，并迅速將傷者分別送往附近3家醫(yī)院全力救治。二是對事故現(xiàn)場實施交通管制，保護救援現(xiàn)場。三是博山區(qū)成立善后包保組，11名死者家屬由博山區(qū)有關領導“一對一”掛包，有關部門單位對21名傷者家屬實行掛包，及時與死者家屬簽訂了賠償協(xié)議，落實賠償事宜，全力做好善后處置工作。

　�。ㄈ�）傷亡人員情況

　　8月12日，確定在事故現(xiàn)場有8人死亡、3人送醫(yī)院搶救無效先后死亡（其中公交車乘員死亡8人），21人受傷（其中公交車駕乘人員17人）。

　　三、事故原因和性質(zhì)

　�。ㄒ唬┲苯釉�因

　　李建忠駕駛的拖拉機變型運輸車，非法改裝、嚴重超載、制動性能不良，導致駕駛人無法有效控制車速，致使拖拉機變型運輸車以不低于81公里/小時的速度長下坡超速行駛（北山路限速50公里/小時），在紅燈狀態(tài)下進入博沂路與北山路“T”形路口，先后沖撞正常行駛的一輛非機動車和三輛機動車，造成事故發(fā)生。拖拉機變型運輸車所載軋鋼機用導衛(wèi)配件砸入公共汽車內(nèi)，導致傷亡擴大。

　　(二)間接原因

　　1、德州市臨邑縣隆華創(chuàng)科機械有限公司運輸發(fā)貨管理不嚴格，未認真查驗核定載質(zhì)量，違法為核定載重1.98噸的肇事車輛裝載了7.74噸軋鋼配件，導致該車嚴重超載，長下坡行駛時無法有效控制車速，造成超速行駛，進而引發(fā)事故。

　　2、山東高速股份有限公司濟南分公司章丘收費站對禁行車輛駛入高速公路入口管控不嚴格。章丘收費站執(zhí)行落實《山東省高速公路交通安全條例》第29條規(guī)定不到位，對收費站工作人員到崗到位情況檢查不力，對高速禁行車輛收費站工作人員不得放行規(guī)定組織巡視檢查和落實不力，致使肇事拖拉機變型運輸車違規(guī)駛入高速公路。

　　3、齊魯交通發(fā)展集團有限公司淄博分公司博山收費站對禁行車輛駛出高速公路出口管理措施不力。博山收費站出口落實《山東省高速公路交通安全條例》第29條規(guī)定不力，對收費站出口高速禁行車輛缺乏有效管理，對違規(guī)駛入高速的肇事車輛在出站通道因追尾事故滯留1小時期間未采取管控措施并予以放行。

　　4、德州市農(nóng)機監(jiān)理站、寧津縣農(nóng)機局未認真履行農(nóng)機安全監(jiān)管職責。寧津縣農(nóng)機局對拖拉機登記、行駛證發(fā)放、年檢等工作監(jiān)管不力，貫徹落實上級部門關于拖拉機牌證及其駕駛證管理移交工作和全面依法清理違規(guī)拖拉機牌證的要求不到位。德州市農(nóng)機監(jiān)理站對寧津縣農(nóng)機監(jiān)理站的監(jiān)管不到位，對寧津縣農(nóng)機監(jiān)理站拖拉機牌證及其駕駛證管理移交工作無上報資料和全面依法清理違規(guī)拖拉機牌證上報數(shù)字為零的現(xiàn)象沒有進一步核實。

　　5、德州市臨邑縣交通運輸局交通運輸證發(fā)放、年審管理職責履行不到位。違規(guī)為懸掛停止使用車牌的肇事拖拉機變型運輸車發(fā)放道路運輸證，未依法履行道路運輸安全監(jiān)管職責。

　　6、德州市公安局交警支隊臨邑大隊開展超載治理活動不力。涉牌涉證安全監(jiān)管存在薄弱環(huán)節(jié)，上半年僅查處2起超載的違法行為；未能及時發(fā)現(xiàn)并查處肇事拖拉機變型運輸車懸掛已停止使用的車牌，嚴重超載行為等違法行為。

　　7、淄博市公安局高速公路交通警察支隊一大隊巡邏檢查不到位。在組織巡邏檢查工作中，未發(fā)現(xiàn)并查處其轄區(qū)內(nèi)已肇事的違章懸掛山東N90876車牌車輛。

　　8、淄博市公安局交通警察支隊博山大隊事故預防措施不力。在高速公路修路導致過境博山車輛增多的情況下，對道路交通安全事故預防措施不力，查糾違章不力，未及時發(fā)現(xiàn)并查處經(jīng)過其轄區(qū)的懸掛山東N90876車牌的肇事車輛。

　�。ㄈ�）事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認定，淄博市博山區(qū)“8?11”重大道路交通事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

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　　李建忠，肇事車輛山東N-90876拖拉機變型運輸車駕駛員，在事故中死亡，建議免予追究責任。

　�。ǘ�）檢察機關立案偵查人員

　　王萬風，中共黨員，寧津縣農(nóng)業(yè)機械管理局黨組成員、副局長，負責農(nóng)機監(jiān)理、安全生產(chǎn)等工作。不依法履行職責，違規(guī)為肇事車輛辦理登記、年檢手續(xù)，并為該車辦理兩本核定載質(zhì)量不同的車輛行駛證，涉嫌濫用職權罪，8月29日已被寧津縣檢察院批準逮捕。

　　以上人員待司法機關作出處理后，由當?shù)丶o檢監(jiān)察機關或者有管轄權的單位及時給予相應黨政紀處分。

　�。ㄈ�）建議給予黨紀、政紀處分人員

　　1、李紅兵，中共黨員，寧津縣農(nóng)業(yè)機械管理局黨組書記、局長。寧津縣農(nóng)機局《關于農(nóng)機局機關工作人員調(diào)整分工的通知》（寧農(nóng)機發(fā)〔2016〕1號）等規(guī)定，李紅兵同志負責局黨組和局機關內(nèi)全面工作。疏于管理，未認真督促檢查指導下級單位履行職責，對局農(nóng)機安全監(jiān)理站違規(guī)為山東N-90876拖拉機變型運輸車年檢等問題失察，對事故發(fā)生負有主要領導責任。依照《行政機關公務員處分條例》第二十條第一項、《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第五條第二項等規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。

　　2、李秀雙，中共黨員，寧津縣政府副縣長。寧津縣政府《關于公布縣政府領導成員工作分工的通知》（[2014]28號、[2015]8號）和《關于調(diào)整縣政府領導成員工作分工的通知》（[2016]26號）等規(guī)定，李秀雙同志分管農(nóng)機方面工作。疏于管理，對縣農(nóng)業(yè)機械管理局違規(guī)為山東N-90876拖拉機變型運輸車年檢等問題失察，對事故發(fā)生負有重要領導責任。依照《行政機關公務員處分條例》第二十條第一項、《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第五條第二項等規(guī)定，建議給予其行政記過處分。

　　3、張長明，中共黨員，德州市農(nóng)機局正科級秘書（事業(yè)單位工作人員）。德州市農(nóng)業(yè)機械安全監(jiān)理站《關于調(diào)整市農(nóng)機安全監(jiān)理站人員工作分工的通知》（德農(nóng)機監(jiān)理字[2016]8號）等規(guī)定，張長明同志主持監(jiān)理站全面工作。未認真履行對下級農(nóng)機安全監(jiān)理部門監(jiān)督職責，對寧津縣農(nóng)機安全監(jiān)理站違規(guī)為山東N-90876拖拉機變型運輸車年檢等問題失察，同時未及時收回已廢止的年檢人工檢驗章，致使為該車一直年檢至2016年12月，對事故發(fā)生負有重要領導責任。依照《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第一款第五項、參照《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第五條第二項等規(guī)定，建議給予其記過處分。

　　4、靳懷軍，中共黨員，臨邑縣交通運輸局政策法規(guī)股股長（行政機關任命的事業(yè)單位工作人員）�！蛾P于聶國良等同志職務任免的通知》（臨人任[2009]2號）、《關于胡艷等同志職務任免的通知》（臨人社任[2013]12號）等規(guī)定，靳懷軍同志自2009年2月至2013年4月任臨邑縣交通局運輸管理所所長，主持運輸管理所全面工作。工作失職，違規(guī)為未經(jīng)合法登記、懸掛不符合規(guī)定號牌、不符合技術要求的肇事車輛辦理道路運輸證并違規(guī)為其辦理年審手續(xù)，對事故發(fā)生負有直接責任。依照2016年《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條和2003年《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條第一款第一項之規(guī)定，《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第一款第五項、《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第五條第二項等規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴重警告、行政撤職處分。

　　5、張榮恩，中共黨員，臨邑縣交通運輸局黨委委員、副局長�！吨泄才R邑縣交通運輸局委員會關于調(diào)整局領導工作分工的通知》（臨交黨委[2014]1號、[2015]1號）等規(guī)定，張榮恩同志分管交通行業(yè)管理等工作。疏于管理，對臨邑縣交通運輸局存在違規(guī)為肇事車輛配發(fā)、年審道路運輸證，以及在道路運輸證注銷后未及時查糾其非法營運行為等問題失察，對事故發(fā)生負有主要領導責任。依照《行政機關公務員處分條例》第二十條第一項、《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第五條第二項等規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。

　　6、韓傳峰，中共黨員，臨邑縣交通運輸局黨委書記、局長�！吨泄才R邑縣交通運輸局委員會關于調(diào)整局領導工作分工的通知》（臨交黨委[2014]1號、[2015]1號）等規(guī)定，韓傳峰同志主持臨邑縣交通運輸局全面工作。疏于管理，對縣交通運輸局存在違規(guī)為肇事車輛年審道路運輸證，以及在道路運輸證注銷后未及時查糾其非法營運行等問題失察，對事故發(fā)生負有重要領導責任。依照《行政機關公務員處分條例》第二十條第一項、《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第五條第二項等規(guī)定，建議給予其行政記過處分。

　　7、馬傳濤，中共黨員，德州市公安局交通警察支隊臨邑大隊城區(qū)中隊中隊長（行政機關任命的事業(yè)單位工作人員）。《關于進一步明確崗位職責的通知》（2014年6月27日）等規(guī)定，馬傳濤同志負責臨邑縣城區(qū)內(nèi)交通安全管理工作。未按規(guī)定履行監(jiān)督檢查職責，未及時查糾肇事車輛在其轄區(qū)內(nèi)存在的未按要求進行機動車登記、懸掛不符合規(guī)定號牌、非法改裝、超載等交通安全違法行為，對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責任。依照《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第一款第五項、《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條第五項等規(guī)定，建議給予其記過處分。

　　8、張廣治，中共黨員，德州市公安局交通警察支隊臨邑大隊副主任科員�！蛾P于進一步明確崗位職責的通知》（2014年6月27日）等規(guī)定，張廣治同志協(xié)助抓交通秩序管理工作。未按規(guī)定督促檢查指導下級單位履行職責，對城區(qū)中隊存在未及時查糾肇事車輛未按要求進行機動車登記、懸掛不符合規(guī)定號牌、非法改裝、超載等交通安全違法行為等問題失察，對事故發(fā)生負有主要領導責任。依照《行政機關公務員處分條例》第二十條第一項、《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條第五項等規(guī)定，建議給予其行政記過處分。

　　9、韓麗娜，群眾，山東高速股份有限公司濟南分公司章丘收費站監(jiān)控員（國有企業(yè)人員）。根據(jù)《高速公路收費站工作人員工作職責規(guī)定》和值班安排，韓麗娜同志負責事故發(fā)生當天章丘收費站前崗工作的監(jiān)督監(jiān)控。未認真履行監(jiān)督檢查職責,致使懸掛山東N90876車牌的拖拉機變型運輸車駛入高速公路，對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責任。參照《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第一項等規(guī)定，建議給予其降級處分。

　　10、聶錫東，群眾，山東高速股份有限公司濟南分公司章丘收費站中隊長（國有企業(yè)人員）。根據(jù)《高速公路收費站工作人員工作職責規(guī)定》和值班安排，聶錫東同志負責事故發(fā)生當天章丘收費站前崗全面工作。未認真履行監(jiān)督檢查職責，未采取有效防范措施致使懸掛山東N90876車牌的拖拉機變型運輸車駛入高速公路，對事故發(fā)生負有主要領導責任。參照《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第一項等規(guī)定，建議給予其記過處分。

　　11、李彬，中共黨員，山東高速股份有限公司濟南分公司章丘收費站代理管理員（國有企業(yè)人員）。根據(jù)《高速公路收費站工作人員工作職責規(guī)定》和值班安排，李彬同志負責事故發(fā)生當天章丘收費站全面工作。疏于管理，未嚴格執(zhí)行巡視檢查工作制度，對值班工作人員未及時發(fā)現(xiàn)懸掛山東N90876車牌的拖拉機變型運輸車駛入高速公路等問題失察，對事故發(fā)生負有重要領導責任。參照《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第一項等規(guī)定，建議給予其記過處分。

　　12、閆剛德，群眾，齊魯交通發(fā)展集團有限公司淄博分公司博山收費站中隊長（國有企業(yè)人員）。根據(jù)高速公路管理規(guī)章制度和值班安排，閆剛德同志負責事故發(fā)生當天博山收費站收費管理。未認真履行監(jiān)督檢查職責，在獲悉收費站出口發(fā)生車輛追尾事故后，對涉及的肇事車輛山東N90876拖拉機變型運輸車未及時采取有效措施，致使該車駛出高速公路收費站，對事故發(fā)生負有主要領導責任。參照《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第一項等規(guī)定，建議給予其記過處分。

　　13、周元博，中共黨員，齊魯交通發(fā)展集團有限公司淄博分公司博山收費站副站長（國有企業(yè)人員）。根據(jù)高速公路管理規(guī)章制度和值班安排，周元博同志在事故發(fā)生當天代行站長職責。未認真履行監(jiān)督檢查職責，在獲悉收費站出口發(fā)生車輛追尾事故后，對涉及的肇事車輛山東N90876拖拉機變型運輸車未及時采取有效措施，致使該車駛出高速公路收費站，對事故發(fā)生負有重要領導責任。參照《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第一項等規(guī)定，建議給予其記過處分。

　　14、李明，中共黨員，淄博市公安局高速路交警支隊一大隊大隊長，中共淄博市公安局委員會《關于喬秀婷等同志職務任免的通知》（淄公黨[2014]50號）、淄博市公安局高速公路交通警察支隊辦公會議紀要（[2014]第9期）等規(guī)定，李明同志負責一大隊全面工作。未認真履行職責，統(tǒng)籌安排道路巡查不力，未發(fā)現(xiàn)并查處經(jīng)過其轄區(qū)內(nèi)、已肇事的違規(guī)懸掛山東N90876車牌車輛等問題，對事故發(fā)生負有主要領導責任。依照《行政機關公務員處分條例》第二十條第一項、《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條第五項等規(guī)定，建議給予其警告處分。

　　15、趙強法，中共黨員，淄博市公安局交通警察支隊博山大隊白塔中隊中隊長，中共淄博市公安局委員會《關于喬秀婷等同志職務任免的通知》（淄公黨[2014]50號）等規(guī)定，趙強法同志負責白塔中隊全面工作。該同志未認真履行職責，統(tǒng)籌安排道路巡查不力，未及時發(fā)現(xiàn)并查糾經(jīng)過其轄區(qū)內(nèi)的肇事車輛山東N90876拖拉機變型運輸車等問題，對事故發(fā)生負有主要領導責任。依照《行政機關公務員處分條例》第二十條第一項、《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條第五項等規(guī)定，建議給予其記過處分。

　　（四）相關處罰及問責建議

　　1、建議責成德州市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院第493號令）等有關法律法規(guī)規(guī)定，對臨邑縣隆華創(chuàng)科機械有限公司及其主要負責人楊吉生作出事故處罰。

　　2、建議責成寧津縣農(nóng)業(yè)機械管理局、臨邑縣交通運輸局分別向?qū)幗蚩h委、縣政府，臨邑縣委、縣政府寫出深刻檢查。

　　3、建議責成德州市公安局交警支隊臨邑大隊向德州市公安局交警支隊寫出深刻檢查。

　　4、建議責成寧津縣委、縣政府，臨邑縣委、縣政府向德州市委、市政府作出深刻檢查，德州市委、市政府向省委、省政府作出深刻檢查（抄報省監(jiān)察廳、省政府安委會辦公室）。

　　五、事故防范和整改措施

　�。ㄒ唬┑轮菔小⒆筒┦屑坝嘘P縣、區(qū)政府。要深刻吸取事故教訓，進一步強化責任意識和風險意識，認真貫徹落實習近平總書記、李克強總理關于安全生產(chǎn)工作系列重要批示指示精神，認真落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”，堅持“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”，健全完善安全生產(chǎn)責任體系，進一步深化安全生產(chǎn)隱患大排查快整治嚴執(zhí)法集中行動，深入開展道路交通安全集中整治，全面加強道路交通安全監(jiān)管，嚴厲打擊查處機動車非法改裝行為。要高度重視道路交通安全工作，按照《山東省標本兼治遏制重特大事故工作指導方案》（魯政辦發(fā)〔2016〕32號）要求，扎實開展風險分級管控和隱患排查整治，強化源頭治理，逐步建立風險管控和隱患排查治理“雙重預防機制”，堅決避免此類事故重復發(fā)生。

　　淄博市及博山區(qū)政府要根據(jù)本地區(qū)公路狀況、事故特征以及交通流量實際，對連續(xù)長下坡、急彎陡坡、T形口、交叉路口等安全隱患路段，特別是對濱萊高速公路博山出口直接進入城區(qū)的事故路段，進行排查整治，摸清隱患底數(shù)，制定治理方案，明確治理時限，落實責任單位、責任人和治理資金，加大道路安全隱患整治力度和經(jīng)費投入。要認真研究、合理增設道路防護設施和交通安全警示標志，加大道路管養(yǎng)維護力度，及時清除遮擋標志標牌的違法建筑物和綠化帶，確保車輛通行安全。

　�。ǘ�）農(nóng)機監(jiān)督管理部門。一要認真厘清、落實監(jiān)管職責。禁止超范圍、跨區(qū)域違規(guī)發(fā)放拖拉機牌證，對違規(guī)辦理的三輪汽車、低速載貨汽車、變型拖拉機等拖拉機牌照進行全面清理，收回違規(guī)辦理的拖拉機牌證，移交有關部門。二要針對農(nóng)用三輪汽車、低速載貨汽車、變型拖拉機管理中存在的突出問題，立即組織開展專項整治。按照省公安廳、省農(nóng)機局《關于農(nóng)用運輸車和上道路行駛的拖拉機牌證及駕駛證管理移交工作有關問題的通知》（魯公發(fā)〔2004〕289號）和《關于農(nóng)用運輸車和上車道路行駛的拖拉機牌證及駕駛證管理移交工作有關具體問題的通知》（魯公交〔2005〕31號）要求，督促各級農(nóng)機監(jiān)理部門認真貫徹落實文件要求，切實做好移交清理的督查、檢查工作。三要認真履行道路交通安全監(jiān)管職責，嚴格貫徹落實農(nóng)業(yè)部451號公告要求，按照新標準辦理拖拉機號牌、聯(lián)合收割機號牌、行駛證、駕駛證核發(fā)業(yè)務。嚴格依法加強農(nóng)用拖拉機登記管理，及時告知、督促駕駛人參加車輛檢驗和駕駛證審驗，堅決杜絕失控漏管。四要積極聯(lián)合、配合公安、交通運輸?shù)炔块T通過流動巡邏、定點檢查等多種執(zhí)法措施，嚴厲打擊使用非法改裝車輛從事道路運輸、違法載人、超載運輸?shù)冗`法行為。五要加強信息溝通，建立與公安、交通運輸部門的信息互通共享機制，形成監(jiān)管合力。

　　（三）公安部門。一要立即開展重點車輛、重點隱患、重點違法行為排查整治集中行動。緊盯變型拖拉機、低速載貨汽車、大貨車、大客車、�；�品運輸車、校車等重點車輛，嚴厲查處超載、超速、超員、疲勞駕駛、闖紅燈等重點違法行為，進一步深化道路交通“平安行?你我他”行動。二要舉一反三，嚴把車輛掛牌、審驗、過戶關。認真落實省公安廳、省農(nóng)機局《關于農(nóng)用運輸車和上車道路行駛的拖拉機牌證及駕駛證管理移交工作有關具體問題的通知》（魯公交〔2005〕31號）要求，嚴格按規(guī)定辦理農(nóng)用運輸車、上路行駛拖拉機的號牌、行駛證和駕駛證，規(guī)范檢測審驗，對發(fā)現(xiàn)非法改裝懸浮軸、加長車體、加裝廂板等情況的車輛，要堅決依法處置。對全省農(nóng)機車特別是上道路行駛的拖拉機進行全面排查，對不符合法律法規(guī)登記條件的車輛堅決清理。三要落實重點路段巡邏管控機制。對安全隱患未整改或正在整改的路段、點段，科學部署警力，強化路面管控，嚴查無牌無證、準駕車型不符、超載、報廢車上路、非法營運、違法載人等嚴重交通違法行為，嚴禁以罰代管；對非法改裝車要依法扣留，查明改裝途徑，及時移交相關部門依法嚴肅處理。四要聯(lián)合有關部門加強道路交通安全宣傳教育，及時曝光重大交通安全違法行為，用事故教訓推動道路交通安全工作。

　　（四）交通運輸管理部門及高速公路運營管理企業(yè)。一要深入開展治理超限運輸和源頭管理專項整治活動。重點查處貨運車輛超限違法行為，配合有關部門加大對變型拖拉機及農(nóng)用運輸車輛的檢查力度和頻次。二要配合相關部門依法嚴厲查處非法改裝車輛從事貨物運輸行為。深入運輸企業(yè)開展運輸車輛安全隱患排查，督促企業(yè)認真落實交通安全主體責任，嚴禁為各類非法改裝車輛辦理營運資質(zhì)。三要確定重點監(jiān)管道路貨物運輸源頭單位名錄，嚴格落實貨運源頭管理的相關規(guī)定，強化貨物運輸源頭管理。四要深入推進公路安全生命防護工程，嚴格落實新建、改建、擴建公路交通安全設施“三同時”制度，確保公路設計和安全設施符合國家標準、規(guī)范要求。加快農(nóng)村公路安全生命防護工程建設進度，加強對已建成公路安全設施的養(yǎng)護和日常管理。

　　高速公路運營管理企業(yè)要切實加強收費站管理，嚴格執(zhí)行“嚴禁禁行范圍內(nèi)人員、車輛駛入高速公路”規(guī)定，切實加強路域管理，嚴格執(zhí)行危化品運輸車限行規(guī)定，嚴禁改裝車輛、超載超限車輛上高速公路行駛。強化從業(yè)人員教育培訓，努力提高識別能力，彌補汽車號牌自動識別系統(tǒng)缺陷，強化人機結合，嚴把出入關口，發(fā)現(xiàn)明顯非法改裝車輛、超限超載車輛，應阻止其駛入高速公路，并報告有關主管部門進行查處。嚴厲處罰放任超限超載、違法改裝貨運車輛進出高速公路的行為。加大科技投入，提高自動識別設備設施辨識度，切實消除安全隱患。

　�。ㄎ澹┙�(jīng)濟和信息化、工商、質(zhì)監(jiān)等部門。要建立機動車安全隱患排查聯(lián)動機制，厘清監(jiān)管邊界，強化責任落實，以機動車生產(chǎn)企業(yè)、銷售企業(yè)、改裝企業(yè)、維修企業(yè)、車輛管理所、安全技術檢驗機構、報廢汽車回收拆解企業(yè)為重點，對機動車生產(chǎn)、銷售、改裝、檢驗、登記、維修、報廢等各個環(huán)節(jié)進行全面治理。工商部門要堅決取締未經(jīng)批準擅自進行機動車改裝的非法企業(yè)，依法查處機動車生產(chǎn)、銷售企業(yè)違規(guī)銷售行為。質(zhì)監(jiān)部門要加強對獲得強制性產(chǎn)品認證車輛生產(chǎn)企業(yè)的監(jiān)管，防止企業(yè)拼裝改裝汽車。質(zhì)監(jiān)、公安部門要嚴肅處理車輛管理所、機動車安全技術檢驗機構為不符合國家標準的車輛辦理注冊登記、不按規(guī)定查驗車輛、降低檢驗標準、減少檢驗項目、篡改檢驗數(shù)據(jù)、偽造檢驗結果，或者不檢驗、檢驗不合格即出具檢驗合格報告的行為。保監(jiān)會山東監(jiān)管局要加大對轄區(qū)內(nèi)保險公司的監(jiān)管力度，依法嚴查各類違法違規(guī)行為，特別是為非法改裝車提供保險的行為，進一步規(guī)范財產(chǎn)保險市場秩序。

　　省政府淄博市博山區(qū)“8?11”重大道路交通事故責任調(diào)查組

　　2016年12月19日